様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請年月日　　　　年　　月　　日
伊賀市長　　様
伊賀市移住支援補助金交付申請書
　伊賀市移住支援補助金香油要綱第４条の規定に基づき、伊賀市移住支援補助金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ	　	生年月日	
氏名	　	年　　　　　月　　　　　日	
住所	〒	
電話番号	　	携帯番号	　	
メールアドレス	　	
2　移住要件確認事項
住民票異動日	年　　　月　　　日	
・申請区分(該当する欄に○をつけてください)
申請の区分	　	一般就職（マッチングサイト経由）	　	関係人口	
就業年月日	年　　　　　月　　　　　日	
就業先事業者名	　	
就業先事業者所在地	〒	

3　移住支援補助金対象内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した世帯員の人数
(1の申請者は含まない。)	人	左記世帯員のうち18歳未満の世帯員の人数	人	

4　確認事項(該当する欄に○を付けてください※)
移住支援補助金の交付申請日から5年以上継続して、伊賀市に居住し、かつ、就業する意思について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
（一般就職の場合）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	A．3親等以内の親族に該当しない	　	B．3親等以内の親族に該当する	
暴力団等の反社会勢力又は反社会勢力と関係を有するものについて		A．全員該当しない		B．該当するものがいる	
申請者は過去10年以内に申請者を含む世帯員として移住支援金を受給していない
※移住支援金を全額返還した場合や過去の申請時に18歳未満の世帯員だった者が、５年以上経過し、18歳以上となり、三重県及び伊賀市が認める場合を除く		A．該当しない		
B.該当する	
※上記確認事項の「B」に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。　　　＜裏面へつづく＞
5　移住元の住所
(「住民票を移す直前の10年間のうち通算5年以上」及び「住民票を移す直前の連続して1年以上」の在住履歴を記載)
期間	住所	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	〒	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	〒	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	〒	

6　移住元での就労履歴
(「住民票を移す直前の10年間のうち通算5年以上」及び「住民票を移す直前の連続して1年以上※」の就労履歴を記載)
期間	就労先	就労地	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	　	〒	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	　	〒	
年　　月　　日
～　　　　　　
年　　月　　日	　	〒	
※連続して1年以上の就労：就労していない期間が3か月以内であれば、連続して就労していたものとみなします。

７　関係人口の要件(該当する欄に○を付けてください。)※関係人口要件で申請する場合のみ記載
　支給対象者の要件	□伊賀市に居住経験のある者
□伊賀市にふるさと納税による寄附をしたことのある者
□伊賀市内に３親等内の親族が居住している者
□伊賀市が実施している「ぐるっと伊賀巡り」への参加実績を有する者	
　地域の担い手確保の要件	□農林業に従事する者
□畜産業に従事する者
□伊賀の伝統工芸職などに従事する者
□地域課題解決型移住として、医療や介護及び保育に従事する者。ただし、国家公務員及び地方公務員は除く	

８　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

９　申請者の口座情報(必ず申請者本人名義の口座であること)
金融機関名	銀行・信用金庫
農協・信用組合	
支店　	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
(フリガナ)	　	
口座名義人	　	

10　添付書類
(1)　移住支援金に関する個人情報の取扱い(様式第1号別紙１)

(2)　移住支援金の交付申請に関する誓約事項(様式第1号別紙２)

(3)　写真付き身分証明書の写し

(4)　住民票の写し（世帯全員のもの・続柄が記載されたもの）

(5)　移住元での通算5年以上及び移住直前連続1年間の在住の証明書類
　　　　◎戸籍の附票の写し、住民票の写し、住民票の除票の写し　等

(6)　2人以上の世帯で移住したことの証明書類　※「単身」の区分で申請する場合は不要です
　　　　世帯員について移住元において同一世帯であったことが確認できる書類
　　　　◎世帯全員の住民票の除票の写し（続柄が記載されたもの）

(7)　移住後の就業状況を確認できる書類
　　ア　一般就職(マッチングサイト経由)の場合：就業先が交付した就業証明書(様式第2の1号)
　　イ　関係人口の場合：（申請する項目による異なります）
　　 （ア）支給対象者の要件　
　　　　　①伊賀市に居住経験のある者：居住履歴が確認できる戸籍の附票
　　　　　②伊賀市内に３親等内の親族が居住している者：戸籍謄本及び該当親族の住民票
　　　（イ）地域の担い手確保の要件：就業先が交付した就業証明書（様式第2の2号）

(8)　移住元での通算5年以上及び移住直前連続1年間の就労の証明書類
　　ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた場合：
　　　(ア)　移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　　　(イ)　雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類(離職票等)
　　イ　法人経営者又は個人事業主であった場合：
　　　　開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
　　　　個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
　　ウ　通算5年の就労期間に通学期間を通算する場合：
　　　　卒業証明書その他在学期間や卒業校の所在地を確認できる書類

管理コード(三重県及び市町村使用欄)