様式第１号（第６条関係）
申請日　　　　年　　月　　日
伊賀市長　　様
伊賀市地方就職学生支援補助金交付申請書
　伊賀市補助金等交付規則第４条第１項及び伊賀市地方就職学生支援補助金交付要綱第５条の規定により、伊賀市地方就職学生支援補助金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ	　	生年月日	
氏名	　	年　　　　　月　　　　　日	
住所	〒	
電話番号	　	携帯番号	　	
メールアドレス	　	
2　就職活動状況
企業名		
所在地		
面接・試験日	年　　　　　月　　　　　日	
内定日	年　　　　　月　　　　　日	

3　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	

					

＜裏面へつづく＞

９　申請者の口座情報(必ず申請者本人名義の口座であること)
金融機関名	銀行・信用金庫
農協・信用組合	
支店　	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
(フリガナ)	　	
口座名義人	　	

10　添付書類
(1)　就業先の内定証明書（様式第２号）
(2)　誓約書兼同意書（様式第３号）
(3)　在学証明書（卒業学年であることが確認できるものに限る。）
　　 ※学年の記載がない場合には、発行済みの証明書に加筆・押印が必要
(4)　移住元の住所を確認できる書類
　　 ※住民票
　　 ※賃貸住宅の契約書及び卒業年度の複数月の家賃を支払ったことが確認できる書類
　　 ※卒業年度の複数月の公共料金の領収書
(5)　交通費の領収書
(6)　写真付き身分証明書の写し
(7)　その他市長が必要と認める書類

管理コード(三重県及び市町村使用欄)